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Intensificación de síntomas no intencionales por parte de los médicos
Tania García Abreu
Anestesista
03/11/2019

Intensificación de síntomas no intencionales por parte de los médicos
Neil L. Schechter, MD,a,b Samuel Nurko, MD, MPHb,c

                                            

Los médicos a veces se enfrentan a pacientes que presentan síntomas vagos pero incapacitantes y no progresivos para los que no pueden ofrecer ninguna explicación médica concreta a pesar de una amplia evaluación. Muchas personas que presentan quejas abdominales, dolor musculo esquelético, dolores de cabeza, fatiga, mareos y otros síntomas y/o sus familias creen que una aberración anatómica o bioquímica no descubierta explica sus síntomas a pesar de tener se les informó que los síntomas pueden representar un «trastorno funcional».

1 Tienen dificultad para creer que los trastornos relativamente comunes como el dolor abdominal funcional, la fibromialgia 2 y el dolor de cabeza diario crónico pueden causar los síntomas incapacitantes que ellos o sus hijos están experimentando. Su creencia de que existe una explicación «orgánica» más específica está arraigada en el modelo médico, lo que implica que hay una causa específica para la mayoría de los síntomas que, cuando se identifican, ofrecerá un camino para curar.4 La fe en esta convicción se ve reforzada por informes de curas milagrosas en la prensa, en dramas médicos en televisión y por material en Internet que permite a los pacientes buscar información no curada que pueda explicar sus síntomas y comunicarse con otros que enfrentan problemas similares.

Los pediatras pueden ser particularmente vulnerables a experimentar este fenómeno debido al intenso deseo de los padres de un diagnóstico que capture los síntomas que su hijo está experimentando.5 Como resultado, muchas personas creen que la solución al sufrimiento de su hijo existe en el siguiente rincón de investigación, y llevan esta expectativa a cada encuentro médico. Desafortunadamente, al final de estas visitas, si no surge un diagnóstico orgánico, los pacientes a menudo se sienten decepcionados e insatisfechos y los médicos a menudo se sienten frustrados. Percibimos que los médicos generalmente tienden a caer en 1 de 3 campos para responder a síntomas inespecíficos persistentes en los pacientes, aunque esta observación no impide que los médicos cambien la filosofía a medida que la evidencia emerge o evoluciona:

(1) aquellos que deciden seguir investigando los síntomas a pesar de la falta de signos de «alarma», incluso si no surge ninguna etiología, ocasionalmente motivada por consideraciones de responsabilidad;

2) aquellos que sugieren que después de una «evaluación adecuada» sin evidencia emergente de enfermedad orgánica, la etiología es psicológica y requiere principalmente una intervención psicológica;

y (3) aquellos que sugieren que la explicación es o bien control de síntomas, independientemente de la etiología. El manejo sofisticado dirigido a síntomas neurológicos, psicológicos, musculo esqueléticos y gastrointestinales específicos a menudo es útil.

Otra característica esencial es el concepto de «espera vigilante» mientras se instituye el tratamiento centrado en la rehabilitación de la función. Al programar citas frecuentes, los pacientes pueden estar seguros de que sus síntomas están siendo vigilados de cerca y no serán ignorados. Aunque se ha sugerido encarecidamente en estudios que la evaluación y el tratamiento por parte de un equipo multidisciplinar dan como resultado menos hospitalizaciones, menor dependencia de la medicación y, en general, un mejor funcionamiento, el acceso a dichos equipos es severamente limitado.

En última instancia, sin embargo, la relación entre el paciente y el equipo multidisciplinar, es la variable más importante para determinar el resultado. Se ha sugerido en la investigación que en adultos que buscan el tratamiento del dolor crónico, por ejemplo, la satisfacción se correlacionó más con la calidad de la relación paciente-equipo multidisciplinar que con la reducción del dolor.10 Reconocemos que hay algunos pacientes y sus familias que permanecerán completamente arraigadas en el modelo médico tradicional, ya que habrá médicos que continuarán asignando diagnósticos específicos a sus pacientes a pesar del apoyo limitado en la literatura para esos supuestos. Estas contingencias son inevitables.

Sin embargo, creemos que reformular los síntomas de un modelo médico a un modelo biopsicosocial reducirá la promoción de investigaciones innecesarias, la atribución de síntomas vagos al estrés u otro origen psicológico, y el suministro de falsa sin esperanza o falso pesimismo. Tal modelo puede reducir algunas de las acaloradas controversias y frustraciones de los pacientes a menudo asociadas con estos diagnósticos, promover la investigación continua en mecanismos que nos permitirán entender y apuntar más directamente estas condiciones complicadas, y disminuir algunos de los desafortunados etiquetado y sufrimiento que los rodean.

REFERENCIAS

1. Mayer E, Bushnell MC. Trastornos del dolor funcional: tiempo para un cambio de paradigma. Síndromes de dolor funcional: presentación y fisiopatología. Seattle, WA: Prensa IASP; 2009:pp 531–565
2. DiLorenzo C, Nurko S. Roma IV: Trastornos gastrointestinales funcionales pediátricos, 1a ed. Raleigh, NC: Fundación Roma; 2016
3. Sluka KA, Clauw DJ. Neurobiología de la fibromialgia y dolor crónico generalizado. Neurociencia. 2016;338:114–129
4. Engel GL. La necesidad de un nuevo modelo médico: un desafío para la biomedicina. Ciencia. 1977;196(4286): 129–136
5. Persistent Pain in Children (Dolor persistente en los niños). En: Ballantyne JC, Fishman AC, Rathmell J, eds. Bonica’s Management of Pain, 5th ed. Philadelphia, PA: LWW; 2018:pp 509–529
6. Evaluación y manifestación de la sensibilización central en diferentes condiciones de dolor crónico. Eur J Dolor. 2018;22(2):216–241
7. Bromberg MH, Schechter NL, Nurko S, Zempsky WT, Schanberg LE. Dolor persistente en niños enfermos crónicos sin actividad de enfermedad detectable. Manag del dolor. 2014;4(3):211–219
8. Gallagher L, McAuley J, Moseley GL. Un ensayo aleatorizado controlado de usar un libro de metáforas para reconceptualizar el dolor y disminuir la catastrofización en personas con dolor crónico. Clin J Dolor. 2013;29(1):20–25
9. Coakley R, Schechter NL. El dolor crónico es como… El uso clínico de la analogía y metáfora en el tratamiento del dolor crónico en niños. Carta de dolor pediátrico. 2013;15(1):1–8
10. Patient satisfaction with treatment for chronic pain: predictors and relationship to compliance (Satisfacción del paciente con el tratamiento para el dolor crónico: predictores y relación con el cumplimiento). Clin J Dolor. 2005;21(4):302–310
El Dr. Schechter conceptualizó este manuscrito y redactó el manuscrito inicial; El Dr. Nurko revisó y revisó el manuscrito; y ambos autores aprobaron el manuscrito final tal como se envió. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2018-3808 Aceptado para su publicación 1 de mayo de 2019 Dirección correspondencia a Neil L. Schechter, MD, Servicio de Tratamiento del Dolor, Departamento de Anestesiología, CuidadoCrítico y Medicina del Dolor, Boston Children’s Hospital, 300 Longwood Ave, Boston, MA 02115. Correo electrónico: neil.schechter@ childrens.harvard.edu PEDIATRICS (Números ISSN: Impresión, 0031-4005; En línea, 10984275). Copyright © 2019 por la Academia Americana de Pediatría FINANCIAL DISCLOSURE: Los autores han indicado que no tienen relaciones financieras relevantes para este artículo para revelar. FUNDING: Sin financiación externa. RIESGO POTENCIAL DE INTERESES: Los autores han indicado que no tienen posibles conflictos de intereses que revelar.



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