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Divulgación
MANEJO DEL DOLOR EN NIÑOS
Ana Mínguez Martí
Farmaceútica hospitalaria
09/02/2020

Dolor en Niños: Manejo

Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)

Dada la dependencia de los niños de los adultos en relación a la evaluación del dolor, de su prevención y de su tratamiento, los niños de 0-17 años son una población vulnerable y con necesidad de atención especial en relación al manejo del dolor.
Las experiencias de dolor, incluyendo el agudo y el crónico, son comunes en los lactantes, niños y adolescentes. Datos de hospitales pediátricos revelan que el dolor en los pacientes pediátricos es común, infradiagnosticado e infratratado [3,15,35,38,47,50,54]. Una revisión sistemática reciente mostró que los neonatos ingresados en las unidades de cuidados intensivos frecuentemente sufren un promedio de 7 a 17 procedimientos dolorosos al día, siendo los más dolorosos la venopunción, la punción del talón, y la inserción de catéteres venosos periféricos [3]. En la gran mayoría de los lactantes no se emplean estrategias analgésicas al respecto [33]. Además, los niños con afecciones médicas graves están expuestos a frecuentes procedimientos diagnósticos dolorosos (ej. Aspiraciones de médula ósea, punciones lumbares). Además, incluso los niños sanos tienen que someterse a cantidades signifcativas de procedimientos médicos dolorosos a lo largo de la infancia. Las vacunaciones son el procedimiento con aguja que se realiza con más frecuencia en la infancia, y el dolor es una razón común para la evitación del mismo [9,25,41].

La exposición al dolor severo sin un adecuado manejo de este tiene consecuencias negativas a largo plazo, incluyendo el aumento de la morbilidad (ej. hemorragia intraventricular) y mortalidad [2,42]. La exposición al dolor en los niños prematuros está asociada con una mayor expresión de dolor durante la venopunción en la edad escolar [52], cognición y función motora más defcientes[19]. Las investigaciones han demostrado que la exposición al dolor en edades tempranas tiene consecuencias

duraderas en términos de aumento del riesgo de desarrollar problemas en la edad adulta (dolor crónico, ansiedad y trastornos depresivos). Por todo esto el manejo adecuado del dolor en lactantes y en niños es imperativo [5,21,53].

Manejo del dolor por punción en niños:

El dolor provocado por agujas no tratado, causado por procedimientos como vacunaciones, extracciones de sangre, inyecciones, canalización venosa, etc., puede tener consecuencias a largo plazo incluyendo fobia a las agujas, ansiedad pre-procedimental, hiperalgesia, y evitación de la atención médica, resultando en un aumento de la morbilidad y la mortalidad [39,40]. La evidencia actual [39,44,46], apoyada por las guías de práctica clínica de la Sociedad Pediátrica Canadiense [6,23], HELPinKids [1,29,30,43] y recientemente presentada por campañas cientifcas en redes sociales (“Sé dulce con el bebé” [8] y especialmente “No tiene que doler” por Chamber et al. [7]), sugiere frmemente que se ofrezcan cuatro modalidades de manejo agrupadas para los procedimientos electivos con agujas para reducir o eliminar el dolor experimentado por los niños [13].
En general, se recomienda que los profesionales de la salud y los padres usen palabras neutrales y eviten el lenguaje que pueda aumentar el miedo y pueda ser falsamente tranquilizador (ej. “se terminará pronto”, “estarás bien”). Una revisión reciente de Cochrane identifcó evidencia sufciente de la efectividad de la terapia cognitivo-conductual, las intervenciones respiratorias, la distracción y la hipnosis para reducir el dolor y / o el miedo de los niños debido a las agujas [4]. El ofertar cuatro simples pasos (y no solo algunos de ellos) para todos los procedimientos con agujas a todos los niños se ha implementado ahora sistemáticamente en hospitales y consultas pediátricas en varios continentes [13,31].

Cuadro 1: Preeención y tratamiento del dolor a las agujas

Ofrezca un paquete de 4 puntos basados en la evidencia a todos los niños:
● Anestesia tópica, “insensibilizar la piel” (para niños de 36 semanas de edad gestacional corregida y mayores). Los anestésicos tópicos incluyen crema con lidocaína 4% [45], crema EMLA o la aplicación de lidocaína sin aguja via J-tip ® (un inyector estéril, de un solo uso y desechable que utiliza gas presurizado para impulsar la medicación a través de la piel) [27,28].
● Sacarosa [16, 37] o lactancia [34] para lactantes de 0-12 meses [8].
● Posicionamiento cómodo, “no sujetar a los niños”. Contener a los niños para estos procedimientos nunca es de ayuda, crea una experiencia negativa, e incrementa la ansiedad y el dolor [24]. Para los lactantes, considere envolver, calentar, el contacto piel con piel o facilitar el acurrucarse. Para niños de 6 meses y mayores, ofrezca sentarse en posición recta, con los

padres sosteniéndolos en su regazo o sentados cerca.
● Distracción apropiada para la edad, [51] como juguetes, libros, sopladores de burbujas o molinetes, pelotas contra el estrés y el uso de aplicaciones, videos o juegos en dispositivos electrónicos.

Manejo del dolor agudo en niños.

El dolor nociceptivo puede ser debido al daño tisular causado por una enfermedad, un traumatismo, cirugía e intervenciones y/o terapia dirigida a la enfermedad. El dolor agudo no tratado podría conducir al miedo e incluso a la evitación de procedimientos médicos futuros.
La analgesia multimodal (ver cuadro 2) es el enfoque actual para tratar el dolor agudo complejo. La farmacología sola (incluida analgesia básica, opioides, analgesia adyuvante) podría no ser sufciente para tratar a niños con dolor agudo. La adición e integración de modalidades, como la anestesia regional, la rehabilitación, las intervenciones psicosociales efectivas [43], la psicología, la espiritualidad, así como modalidades («no farmacológicas») integradoras, actúa de forma sinérgica para un control del dolor pediátrico más efcaz (con ahorro de opiodes) con menos efectos secundarios que un analgésico una modalidad analgésica únicos [12,34].

Cuadro 2: Preeención y tratamiento del dolor agudo: analgesia multimodal
La analgesia multimodal actúa sinérgicamente para un control del dolor pediátrico más efcaz con menos efectos secundarios que un analgésico o una modalidad analgésica únicos
• La medicación (dependiendo del escenario clínico) debería incluir:
o Analgesia básica (ej. Paracetamol/acetaminofeno, AINEs, Inhibidores de la COX-2)
o Opioides (ej. Tramadol, morfna, metadona)
o Analgésicos adyuvantes (ej. Gabapentina, clonidina, amitriptilina)
• Anestesia regional (ej. Infusión neuroaxial (epidural), bloqueo nervioso periférico/plexos, bloqueo neurolítico, puerto/bomba intratecal)
• Rehabilitación (ej. Terapia fsica, imágenes motorizadas graduadas [32], terapia ocupacional)
• Psicología (ej. Terapia cognitivo-conductual)
• Espiritualidad (ej. Capellán)
• Modalidades integrativas (no farmacológicas) (ej. técnicas de mente y cuerpo como respiración diafragmática, soplado de burbujas, autohipnosis, relajación muscular progresiva, biofeedback más masaje, aromaterapia, acupresión, acupuntura.

Manejo del dolor crónico pediátrico

El dolor crónico pediátrico es un problema signifcativo en base a estimaciones conservadoras que suponen que de un 20-35% de los niños y adolescentes están afectados por él en todo el mundo [17,26,36]. El dolor experimentado en hospitales pediátricos se sabe que es común, infradiagnosticado, e infratratado con más de un 10% de los niños hospitalizados que presentan características de dolor crónico [15,38,47,55]. Aunque la mayoría de los niños que reportan dolor crónico no están muy incapacitados por el mismo [22], alrededor de un 3% de los pacientes pediátricos con dolor crónico requiere de intensa rehabilitación [20].

La Declaración de Posicionamiento de la Sociedad Americana del Dolor de 2012, “Evaluación y manejo de los niños con dolor crónico”, indica que el dolor crónico en niños es el resultado de una integración dinámica de procesos biológicos, factores psicológicos, y variables socioculturales, considerados todos ellos dentro de su desarrollo [11]. A diferencia de la medicina para adultos, el dolor crónico en los niños no se defne necesariamente mediante el uso de parámetros temporales arbitrarios (por ejemplo, 3 meses), sino que emplea una defnición más funcional como «dolor que se extiende más allá del período esperado de curación» y «por lo tanto, carece de la función de advertencia aguda de la nocicepción fsiológica ”[48,49].

Un enfoque multidisciplinario que combina (1) rehabilitación; (2) medicina integrativa/técnicas activas de mente-cuerpo; (3) psicología, y (4) normalización de la asistencia diaria a la escuela, deportes, vida social, y sueño parece ser efectivo. Como un resultado de la función restablecida, el dolor mejora y generalmente se resuelve. Los opioides no están indicados para los trastornos de dolor primario (incluyendo el síndrome de dolor abdominal mediado centralmente (funcional), cefaleas primarias [cefalea tensional/migrañas], y dolor musculoesquelético extendido) y otras medicaciones, con pocas excepciones, no suelen ser terapias de primera línea. Una revisión reciente de Cochrane concluyó que los tratamientos psicológicos cara a cara pueden ser efectivos para reducir los resultados de dolor en niños y adolescentes con dolor de cabeza y otros tipos de dolor crónico [10]. También se ha encontrado que los tratamientos psicológicos son efectivos para reducir la discapacidad relacionada con el dolor en niños y adolescentes con condiciones mixtas de dolor crónico en el post-tratamiento y el seguimiento, y para los niños con cefalea en el seguimiento. Los tipos de tratamientos psicológicos que recibieron la mayor atención de investigación son la terapia cognitivo-conductual y la terapia de aceptación y compromiso.
La creciente evidencia sugiere que es importante abordar los pensamientos catastrofstas de los padres, su angustia y sus conductas con respecto al dolor infantil (por ejemplo, conductas protectoras), lo que ha llevado a recomendaciones para incorporar a los padres en el tratamiento multidisciplinar [18].

Cuadro 3: Tratamiento del dolor crónico y trastornos de dolor primario [14]

• Rehabilitación (ej. Terapia fsica, imágenes motorizadas graduadas [32], terapia ocupacional)
• Modalidades integrativas (no farmacológicas) (ej. técnicas de mente y cuerpo como respiración diafragmática, soplado de burbujas, autohipnosis, relajación muscular progresiva, biofeedback más masaje, aromaterapia, acupresión, acupuntura.
• Psicología (ej. Terapia cognitivo-conductual, terapia de aceptación y compromiso)
• Normalizar la vida (normalmente la vida vuelve a la normalidad primero, luego el dolor disminuye, no al revés):
o Deportes/ejercicio
o Higiene del sueño
o Vida social
o Asistencia escolar
• Medicamentos (pueden o no ser necesarios)
o Analgesia básica (por ejemplo, paracetamol / acetaminofeno, AINEs, inhibidores de COX-2).
o Analgésicos adyuvantes (por ejemplo, gabapentina, clonidina, amitriptilina)
o A destacar: los opioides en ausencia de nuevas lesiones tisulares (ej: epidermólisis bullosa, osteogénesis imperfecta) no están normalmente indicados

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AUTOR
Liesbet Goubert, PhD Professor of Clinical Health Psychology Department of Experimental-Clinical and Health Psychology Ghent University Ghent, Belgium

Stefan J. Friedrichsdorf, MD, FAAP Medical Director,
Department of Pain Medicine, Palliative Care and Integrative Medicine, Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota
Associate Professor of Pediatrics, University of Minnesota

REVISORES
Antonio Milla, MD
Residente de anestesiología y reanimación Hospital regional Universitario de Málaga Málaga, Andalucía, España

Alex Barroso, PhD
Facultativo especialista en anestesiología y reanimación Hospital regional Universitario de Málaga
Málaga, Andalucía, España

Como parte del año global contra el dolor en poblaciones vulnerables la IASP ofrece una serie de hojas de datos que abarcan tópicos específicos relacionados con este tema. Estos documentos han sido traducidos a varios idiomas y están disponibles para su descarga gratuita. Visita www.iasp-



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